気管内挿管
経口挿管は固定
してもずれやすいので
自分は経鼻挿管を第一選択としてます。
しかし 経 鼻挿管では粘膜下挿管を起こし大出血となる可能性があります。
で 経鼻挿管の手順としては以下です。
自分は タイコヘルスケアジャパンの軟プラス
ティック製の挿管チューブを使ってます。
さらに使用前に
この軟プラスティック製の
挿管チューブを 熱めのお風呂位のお湯を
ピッチャーにはり、 この挿管チューブを浸し さらに柔らかくします。
そして ブリビナを両鼻腔に噴霧して、鼻腔の血管を収縮させて 出血しにくいようにした後、
吸引チューブをいれてどちらの鼻腔が入りやすいのか確かめます。
吸引チューブが するりと入らないような鼻腔では経鼻挿管はあきらめるべきです。
挿入時 十分な量の潤滑ゼリー（キシカインゼリーでない）を
鼻腔に入れ 挿
管チューブに塗布します。
また 迅速にしないとせっかく温めて柔らかくなった挿管チューブが 温度を失って固くなります。
そして この挿管チューブが後鼻腔から１cmでたところで 喉頭鏡を使って
粘膜下挿管になってないことを確認します。
粘膜下挿管になっていると 挿管チューブが卵の白身の中をくぐっている感じとなり
チューブの輪郭の鮮明さが失われてます。
また 盲目的経鼻挿管をまず試みますが、これに失敗すると
マギール鉗子を使って 挿管チューブの先を声帯の間へ導くこととなります。
このとき マギール鉗子の先にも 少量の潤滑ゼリーをぬってると マギール鉗子で挟まれている
挿管チューブを押し込みやすくなります。
これまでよく 挿管チューブが 声帯の位置からいうと 部屋の天井側にずれることがよくありました
これに対し マギール鉗子を使わない方法は 以下の諏訪邦夫先生の工夫があります。
目から鱗の コロンブスの卵です。−−−−−−−−−−−−−−
http://masuika.net/forum/forum2.cgi?Work=Part&Forum=page5&No=&Num=21&Back=Tree
の 「喉頭鏡で引き上げている力をゆるめる」 の前後をよく読んでください。
こ
ういった技術では、人体との対話能力を必要とし
ます。
一流の「やすりを
かける職人」は 鉄の表面と対話して 1/1000 mm
の精度を出します。
おなじく手技系医師は人の組織からの情報をうけとり かつ 自らの手をコントロールする技を要します。
下記の
内
頚静脈穿刺でも
最初はエコーの画像のみに注意が向き、手の感触が静脈壁を貫くプツンとした感触を察知する余裕はないのですが、 研き上げると視覚と触覚で
両方の感覚を同時に受け取ることができるようになります。
ひたすら修練です、熟達した外科医をみてると
人体の組織と対話する能力（私はこれを組織力と呼ぶ）を感じます。
実際を見せてもらい指導をうけないと、 水泳のバタフライと同じく身につけにくい世界です.
IVH
：
内頚静脈穿刺 の 動画
ブラインド穿刺動画は こ
こをクリックすることで youtube動画（flash
video）を視聴できるモノでみれます。
で も これからは
毎日新聞 2007年5月2日 「医療ミス：カテーテルで
動脈損 傷」 群馬大医学部付属病院長は
「...位置を確認するのにエコー検査を用いるなど、
より安全 な方法を実施したい」と述べたように
エコーガイド下中心静脈穿刺法の時代です。
http: //www.okinawa.med.or.jp/activities/kaiho/kaiho_data/2006/200607/058.html を見てください。
角度は 作図したら上のようになります。 7mmのプローブ幅の中に針先がないと見えません。
心臓用のエコーしかない場合は 拡大倍率をあげると（一番下が5cmにして
ま
す）
方向性（きつつき運動をすれば組織の動きでわかります）と
刺入時の血管壁のへこみ と
がわかるので、これを頼りに挿入しますが 後述の、リニアのプロー
ブの明晰さには敵いません。
さて http:
//www.synapse.ne.jp/mura1/acs/ijvp.html
によると 内頚静脈の圧が
高いときは 卵型 あるいは 円形
低いときは 小さな半月型 または スリット状 です
、 これも覚えておきましょう。
従って 心不全の時は 短軸方向
でエコーで見ると 卵型あるいは円形 ですが
内頚静脈圧が低いときは 短軸方向で見ても 半月型またはスリット状にしか見えないです。
なお、 カテーテルキット
ですが
使っているのは ニプロのセルジンガータイプの一番細いものつまり商品コード22-274です。
さて方法ですが 以下のようにしてます。
1. プローブの先端にエコーゼリーを少量ぬり
新規購入したスーパーに 置いてある薄いビニールで包み
電工用テープできっちりとプローブに縛り付け
そのビニールをイソジンをぬって消毒
2. 1％キシロカインにて 穿刺部を麻酔
（プローブを置く部分がちょっとへこんでいる場合はこれだけで修正ができる。猶、すごくへこんでいる場合は 生食を皮下注射して修正する）
3. 手術用手袋をつけた後、手術用手袋をつつんでいる紙でプローブを包んで清潔を保つ
4. 皮膚がイソジンで濡れてる状態にして、イソジン液を無菌ゼリーの代用とする。
（無菌ゼリーでは滑りやすい）
5. 目はエコーを見ながらも、もう一つの触覚というセンサーを働かせ
「静脈壁を貫くプツンとした感じとか 静脈内に入ったときすっと
抵抗が抜ける感じ」も感知
６．最終的にはレントゲンで確認
しないといけませんが
１）エコーで 内頚静脈内のワイヤーが確認でき
２）dilaterが
下方にいっており （上方だと頭部にいっている）
３）静脈血が注射器にひけていたら
まず大丈夫ですが、 中には心臓の血管の奇形のため左心房室系にいったことがありました。
上を踏まえて この動
画 を見てください。
以下の本多電子製エコーを使って別の症例で
穿刺中のエコー動画（ここ） そして
穿刺後のエコー動画（ここ） を提示します。
それぞれクリックして御覧下さい。
穿刺中左の丸いのが動脈です、接近してます。
穿刺後はっきりとガイド
ワイヤーが内 頚静脈の中に見えます（こんなにはっきりと見える場合は少ないんですけど）。
現
在は
上の ( http://www.honda-
el.co.jp/medical/hs1500.html ）を使ってます。
プ
ローブは 3cm幅 12.5MHerz
のリニアも
のです。
本多電子の
製品です（安いです）
エコーで 一番描画しにくいのは 実は 大腿静脈です （内頚 ＞ 腋下 ＞大腿）。
腋下静脈でも直径が
1
cm 以上あるとエコーガイド下の 穿刺はできますが、
5
mm以下だと 動脈の誤穿刺の可能性がでてきます。 君子危うきに近寄らず です。
まずきちんと静脈が描画できなければ 暗闇でカラスを狙う 格好になります
2007-05-12：カテーテルキットのメー
カーさんに要望
針の先端がより容易にエコーで見れるような工夫を 針の先端の 金属部分か プラスティック部分か に施して欲しい
気管切開で
す。
切開前に気管内挿管をします。
一番大事な事は 自分の指先が 輪状軟骨を触れる感度をもっているかどうかです。
先達から 手をとって教えてもらってこの輪状軟骨を認識する感度を育成してください。
輪状軟骨はその名のとおり
表面から触ると携帯電話のアンテナのような丸い棒状の構造物です。
輪状軟骨と胸骨上縁との距離があまりに小さいと
「輪状軟骨の下方で 気管軟骨を切開する通常の気管切開術」 は難しく
「輪状軟骨の上方で 甲状軟骨と輪状軟骨の間の靭帯を切開する緊急気管切開術」 を
選択しなければならないことが生じるとおもいます。
危険な出血を避けるには 少なくとも 甲状腺と 下甲状腺静脈とは傷つけないようにしないといけません。
私は縦切開派です。
鈍的剥離には 筋コウの他に 曲ペアン鉗
子が必要と思います。
他に ラボルデ鉗子があれば 気管切開カニューレ挿入の際に
も便利ですし、開創器のようにも使えて便利です。
皮膚切開の際、出血した場合はコッヘルで 出血点をクランプ
します。
気管内挿管チューブのカフの空気をぬいた時、気管に達していれば切開部に気泡が出現します。
気管内挿管チューブを少しずつ抜いていき、気管切開口の少し上で一端止め、ここで気管切開カニューレをいれます。
こうしておけば気管切開カニューレが挿入できない時でも気管内挿管チューブで呼吸は確保できるので安心です。
ただし「輪状軟骨の上方で 甲状軟骨と輪状軟骨の間の靭帯を切開する緊急気管切開術」の場合、
声帯は甲状軟骨のほぼ真ん中にある事実を考慮すると
慎重にゆっくりゆっくり気管内挿管チューブを抜いていかないと
気管切開口の少し上で一端止めたつもりでも
＊気管内挿管チューブが声帯から口側にいった抜管＊な事態となってしまうことになります、注意してください。
そのため自分は気管切開口から指先をいれ気管内挿管チューブを触れ確認するようにしてます。
この点では「輪状軟骨の下方で 気管軟骨を切開する通常の気管切開術」の方が空間的な余裕があります。
なお 「輪状軟骨の下方で 気管軟骨を切開する通常の気管切開術」の場合は、 気管軟骨直前のレベルまで達したら
感覚的に これまでの赤い世界から 白い世界へ変わりますねー、。
こうして気管切開カニューレが気管に入っ
たら 気管切開カニューレの方から呼気がでます。
